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ISSN 2282-1694
Tempo di lettura:  5
Argomento:  Welfare
data:  18 giugno 2020

Budget di salute: la persona al centro del welfare

Mauro Baldascino

Il percorso normativo nazionale sul budget di salute sta facendo passi avanti, ma il rischio è che questo strumento innovativo venga considerato solo sul versante dell'efficienza economica e non come tentativo di ridisegnare gli inteventi di welfare mettendo la persona al centro del sistema.


La proposta di legge presentata alla Camera dei Deputati di “Introduzione sperimentale del metodo del budget di salute per la realizzazione di progetti terapeutici riabilitativi individualizzati[1] e una risoluzione conclusiva[2] della XII Commissione (Affari sociali) dello stesso ramo parlamentare, votata all’unanimità - che impegna il Governo a promuovere “l'uso del budget di salute come strumento di integrazione sociosanitaria ...” - hanno riacceso il dibattito su uno dei più importanti dispositivi di welfare di comunità utilizzato in Italia e oggi non sembra più impossibile che un sistema sperimentato su diversi territori italiani, ma che in Campania ha avuto la sua più ampia applicazione[3], possa diventare in tempi brevi un elemento rilevante delle politiche di welfare nazionali.

Questa evoluzione è senz’altro positiva e auspicata, ma va segnalato il rischio che il dibattito pubblico su questo tema rischi di focalizzarsi sui soli aspetti di efficienza economica del sistema, mettendo ai margini o disconoscendo le enormi potenzialità dello strumento sul versante dell'efficacia dei percorsi di cura e delle ricadute sullo sviluppo socioeconomico delle comunità locali. Il pericolo è sconfessare il cambio di paradigma culturale e tecnico dell’approccio sperimentato a vantaggio di dispositivi applicativi (nazionali o regionali) che possano riproporre le logiche dell'istituzionalizzazione in versione più moderata. Ed è appunto su questo potenziale innovativo che vogliamo qui concentrarci.

Il sistema del budget di salute è nato grazie all’iniziativa di medici e operatori sociosanitari che, ritenendo inappropriati gli approcci tradizionali, individuarono soluzioni tecnico-organizzative per superare gli ostacoli riscontrati nei trattamenti terapeutici-riabilitativi necessari a persone affette da patologie croniche o cronico-degenerative che dovranno, forse, convivere con il loro male per tutta la vita. Gli interventi, in tali casi, non possono eliminare la patologia, bensì puntare a garantire il benessere fisico, psichico e sociale, che rappresenta il concetto di salute definito dall’OMS[4], che supera l’idea di “assenza di malattia”. Il sistema del budget di salute nasce appunto per fornire risposte adeguate ai complessi bisogni di persone che necessitano di percorsi sociosanitari integrati.

In questi casi i livelli essenziali di assistenza sociosanitari prevedono percorsi integrati e personalizzati, nei quali le necessarie prestazioni sanitarie si devono unire ad interventi di protezione sociale. Non sempre, però, le risposte fornite dalle Istituzioni alle fragilità di queste persone riescono ad essere adeguate sia per ragioni organizzative, ma soprattutto per le modalità tecniche utilizzate per affrontare tali bisogni. Di fatto l’esperienza di molti servizi è quella di adattamento dei percorsi e dei bisogni delle persone all’offerta di servizio esistente, spesso forzando i bisogni entro le risposte già strutturate, anziché disegnando le risposte sulla base dei bisogni.

Il budget di salute è soprattutto questo: un tentativo di ridisegnare lo stile di intervento mettendo la persona al centro del sistema.

Ciò significa sostenere percorsi abilitativi individuali che promuovono l’apprendimento, la socialità, l'affettività, il diritto al lavoro, alla casa e ad un habitat sociale inclusivo, che sono i principali determinanti sociali della salute e diritti di cittadinanza costituzionalmente garantiti.

Il budget di salute interviene quindi sia sul soggetto, sia sul suo contesto di vita e si fonda su un approccio che promuove la reale possibilità di convertire le risorse di una persona (beni e abilità residue) in capacità di agire (Sen 2001)[5], con la promozione, valorizzazione e rafforzamento continuo delle reti di sostegno, del “capitale sociale” e della cultura che lo caratterizza.

Il budget di salute rappresenta un nuovo sistema operativo, che promuove la solidarietà sociale e la trasformazione dei costi di cura e di assistenza in investimento produttivo per la salute delle persone. Lo scenario di riferimento è quello della costruzione di "comunità solidali" o welfare community. Un modello di politica sociosanitaria che, modificando profondamente i rapporti tra istituzioni e le organizzazioni della società civile, aiuta questi corpi intermedi a realizzare percorsi di autorganizzazione e di autodeterminazione fondati sui valori dello sviluppo umano, della coesione sociale e del bene comune.

Questi aspetti differenziano molto il sistema del budget di salute dai tradizionali interventi sociosanitari, perché si fondano su scelte tecniche che seguono un modello e delle strategie che puntano ad abilitare la persona ed il contesto in cui vive. Tra gli elementi cruciali nel differenziarlo rispetto ai modelli tradizionali di assistenza sociosanitaria, se ne evidenziano, per esigenza di sintesi, tre:

  • La capacità del sistema di produrre prodotti sanitari flessibili e personalizzati: Nell’attuale sistema di risposta ai bisogni sociosanitari esiste un problema di incoerenza strutturale. Viene richiesto dalla norma che i percorsi siano personalizzati, ma ognuno poi si deve accontentare delle prestazioni predefinite che esistono. Le esigenze della persona devono adeguarsi a ciò che è stato pensato prima. La domanda delle prestazioni di servizi è condizionata dall’offerta e il modo con cui tecnicamente sono programmate le attività di integrazione sociosanitarie ha un particolare rilievo. Il budget di salute prova a superare tali limiti che, in coerenza con la logica della presa in carico globale del progetto personalizzato, si preoccupa di lasciare la libertà di immaginare e costruire risposte adeguate a garantire il diritto alla casa, all’habitat sociale, alla formazione, al lavoro, alle relazioni e all’espressività. Gli interventi che ne scaturiscono sono unici, come è unica la persona.
  • La cogestione come modello di relazione pubblico-privato: la flessibilità nei termini prima indicati sarebbe impossibile senza un modello di cogestione tra Enti pubblici e Terzo settore. I servizi pubblici, in questo modello, non delegano la gestione di una parte delle proprie competenze al privato, ma ricercano partner per intervenire sui determinanti sociali (“prodotti flessibili”) e rimodulare i contesti di vita della persona. Il ruolo del partner privato non è la produzione di un rigido (anche se articolato) set di prestazioni o la gestione di strutture più o meno protette, ma è fornire occasioni di casa/habitat sociale, formazione/lavoro, socialità e apprendimento/espressività opportunamente modulate, quali obiettivi dei Progetti Terapeutici Riabilitativi Individualizzati (PTRI).
  • La salvaguardia dell’agency della persona con disabilità nei percorsi di cura. Il coinvolgimento del paziente nel budget di salute va molto al di là del “consenso informato” tipico del nostro sistema sanitario e spesso espresso in situazioni di forte asimmetria informativa. Il “paziente”, nelle sperimentazioni più avanzate, si trasforma in un “prosumer”, quindi non più solo destinatario di beni e di servizi di salute, bensì partecipe attivo alle diverse fasi del processo produttivo del proprio benessere. La persona, in molti casi, diventa socio delle organizzazioni che realizzano il progetto, partecipando alle scelte produttive e investendo in esse la dote finanziaria messagli a disposizione per attuare il progetto personalizzato.

 

In conclusione, l’introduzione di una sperimentazione su scala nazionale del sistema del budget di salute può favorire la costruzione di un nuovo welfare, che arricchirà l’offerta di percorsi appropriati di cura e di strumenti di integrazione sociosanitaria territoriali.

Ma perché ciò accada è necessario che il dibattito pubblico si concentri sui molteplici pregi di questo sistema e non unicamente su quelli relativi alla sola efficienza economica, per evitare il rischio di sminuirne la portata e sottovalutarne le enormi potenzialità nel personalizzare la presa in carico e nello sviluppo socioeconomico delle comunità locali.

La discussione sulla normativa al vaglio di Parlamento e Governo deve mettere al centro le modalità di esaltare gli elementi cruciali di questo sistema, come la capacità di salvaguardare il protagonismo delle persone fragili nei percorsi di cura, la ridefinizione, in chiave di cogestione, del modello di relazione pubblico-privato realmente centrato sulla persona e la produzione di prodotti sociosanitari flessibili e personalizzati.

Il rischio più grande è disconoscere il cambio di paradigma culturale e tecnico dell’approccio sperimentato a vantaggio di meccanismi applicativi (nazionali o regionali) che possano riproporre le logiche dell'istituzionalizzazione in versione più moderata. Qualsiasi apporto migliorativo della norma in discussione, che non tenga conto degli elementi caratterizzanti il sistema dei budget di salute, potrebbe disinnescare la portata innovativa di un dispositivo che ha saputo promuovere la salute quale diritto fondamentale dell’individuo e l’interesse della comunità.

L’Italia si appresta a realizzare un forte investimento di risorse finanziarie nella salute pubblica, che le tragedie della pandemia da Covid-19 rendono urgente. Guardare al welfare di comunità e porre attenzione al dispositivo di salute descritto può essere un’occasione per moltiplicare le ricadute sui territori, trasformando la spesa sanitaria in un investimento per un diverso modello di sviluppo locale che costruisce qualità della vita delle persone e delle comunità, a partire dalla dignità, dai diritti e dalle libertà delle persone più fragili.

 

Footnotes

  1. ^ Proposta di legge "Introduzione sperimentale del metodo del budget di salute per la realizzazione di progetti terapeutici riabilitativi individualizzati" (1752)
  2. ^ Risoluzione conclusiva 8-00046 presentato da Pini Giuditta. https://aic.camera.it/aic/scheda.html?core=aic&numero=8/00046&ramo=CAMERA&leg=18
  3. ^ Si veda l’art. 46 della L.R. 1/2012 della Regione Campania.
  4. ^ Per l'Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.), la salute è "uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o infermità". Questa definizione risale al 1948.
  5. ^ Sen A. K. 2001, Lo sviluppo è libertà. Perché non c’è crescita senza democrazia, Milano.
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Mauro Baldascino

Agente di sviluppo locale

Agente di sviluppo locale. Esperto di economia sociale ed uso dei beni confiscati alle mafie.

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