Sostienici! Rivista-Impresa-Sociale-Logo-Mini
Fondata da CGM / Edita e realizzata da Iris Network
ISSN 2282-1694
Tempo di lettura: 
Argomento:  Diritto
data:  15 gennaio 2025

La sospensione dell’articolo 15 della Legge 118/2022 e del DM Salute del 18 dicembre 2022: quali conseguenze sull’accreditamento delle strutture socio sanitarie?

Massimiliano Malè, Salvatore Semeraro

Nel numero 4/2024 si è affrontato il tema delle nuove norme sull'accreditamento, poi oggetto di una sospensione. In questo articolo gli autori ritornano sul tema, evidenziando le conseguenze della sospensione: un'opportunità per lavorare su aspetti migliorabili della norma, che non deve portare però a rimuovere il tema dall'agenda delle imprese sociali.


Questo articolo offre un aggiornaemento ed alcuni spunti di riflessione a partire da quanto pubblicato nel numero 4/2024 di impresa sociale sul tema delle nuove norme su accreditamento e concorrenza.


L’introduzione dell’articolo 36 nella Legge del 16 dicembre 2024 n.193, cosiddetta Legge  annuale per il mercato e la concorrenza 2023, segna un momento di svolta per il sistema sanitario e sociosanitario italiano. La sospensione temporanea delle disposizioni sull’accreditamento e sugli accordi contrattuali con il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), come previste dall’ agli articoli 8-quater, comma 7, e 8-quinquies, comma 1-bis, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, nonché del decreto del Ministro della salute 19 dicembre 2022, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 305 del 31 dicembre 2022, adottato ai sensi del medesimo articolo 8-quater, comma 7, del decreto legislativo n. 502 del 1992,  riflette la necessità di un ripensamento complessivo delle regole che disciplinano le relazioni tra il pubblico e gli erogatori privati, inclusi gli enti del Terzo Settore. Questo articolo esplora come la novellata disposizione si intreccia con le analisi e le previsioni normative già affrontate nella Legge 118/2022 e nel Decreto del Ministero della Salute del 19 dicembre 2022, di cui ne abbiamo fatto ampia analisi nell’articolo pubblicato su Rivista Impresa Sociale n. 4/2024 (https://www.rivistaimpresasociale.it/rivista/articolo/accreditamento-e-concorrenza-tra-rischi-opportunita-e-strategie-di-mitigazione).

Il Contesto normativo: dalla Legge n. 118 del 5 agosto 2022 alla sospensione prevista nell’articolo 36 della Legge n.193 del 14 dicembre 2024

La Legge 118/2022 aveva già introdotto cambiamenti significativi, spingendo verso una maggiore competitività e trasparenza nel settore sanitario e socio sanitario. La riforma prevedeva selezioni periodiche basate su criteri oggettivi per accreditare le strutture private, promuovendo efficienza e qualità ma suscitando preoccupazioni per l’impatto sulle realtà del Terzo Settore, che da anni svolgono le loro attività nei diversi servizi socio sanitari con prestazioni rivolte a persone con disabilità ed alta fragilità.  Con l’Articolo 36 della Legge  n. 193/24, l’efficacia di queste disposizioni viene temporaneamente sospesa, consentendo una revisione normativa complessiva  degli istituti dell’accreditamento istituzionale e dei conseguenti accordi contrattuali, da parte “ del Tavolo di lavoro per lo sviluppo e l'applicazione del sistema di accreditamento nazionale, istituito ai sensi dell'intesa sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano in data 20 dicembre 2012”. Di fatto questa decisione, valida fino al 31 dicembre 2026 ovvero sino al recepimento degli esiti del lavoro del Tavolo in nuovo atto normativo nazionale, blocca temporaneamente l’attuazione di selezioni competitive e accordi contrattuali basati sui criteri della Legge 118/2022 e del relativo decreto attuativo del Ministero della salute del 19 dicembre 2022.

Le implicazioni della sospensione

La sospensione normativa solleva, però, non pochi interrogativi critici che riguardano il futuro immediato e le implicazioni pratiche per Regioni, Enti e Operatori. La questione principale ruota attorno alla continuità o al blocco delle procedure già in essere. Le Regioni potranno continuare a rilasciare nuovi accreditamenti?  Il riferimento, nello specifico, è all’articolo 8 quater comma 7 del Dlgs 502/92: “Nel caso di richiesta di accreditamento da parte di nuove strutture o per l'avvio di nuove attività in strutture preesistenti, l'accreditamento può essere concesso in base alla qualità e ai volumi dei servizi da erogare, nonché sulla base dei risultati dell'attività eventualmente già svolta, tenuto altresì conto degli obiettivi di sicurezza delle prestazioni sanitarie e degli esiti delle attività di controllo, vigilanza e monitoraggio per la valutazione delle attività erogate in termini di qualità, sicurezza ed appropriatezza, le cui modalità sono definite con decreto del Ministro della salute, da adottare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente disposizione, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano”. Ovvero le Regioni dovranno fermarsi fino alla conclusione dei lavori del Tavolo istituzionale? L’incertezza normativa, se non affrontata, rischia di generare disparità tra territori, con alcune Regioni che potrebbero decidere di mantenere operativi i processi in corso e altre che opterebbero per un congelamento totale.  Questo scenario potrebbe favorire differenze nella gestione sanitaria, accentuando disuguaglianze nell’accesso ai servizi, determinando l’accreditamento di nuove strutture o l’avvio di nuove attività in strutture preesistenti in alcune Regioni più spinte dall’innovare risposte ai nuovi bisogni e Regioni meno prossime all’innovazioni e ferme su un dettato normativo, oggi, bloccante. L’assenza di indicazioni operative e chiare rende necessaria una maggiore coerenza ed uniformità nell’approccio regionale per evitare discrepanze significative.

Al contrario, le strutture già accreditate si trovano in una situazione di maggiore certezza, poiché la norma sospensiva blocca ogni procedimento selettivo per le contrattualizzazioni. Qui il riferimento è all’articolo 8 quienques comma 1 bis “I soggetti privati di cui al comma 1 sono individuati, ai fini della stipula degli accordi contrattuali, mediante procedure trasparenti, eque e non discriminatorie, previa pubblicazione da parte delle regioni di un avviso contenente criteri oggettivi di selezione, che valorizzino prioritariamente la qualità delle specifiche prestazioni sanitarie da erogare. La selezione di tali soggetti deve essere effettuata periodicamente, tenuto conto della programmazione sanitaria regionale e sulla base di verifiche delle eventuali esigenze di razionalizzazione della rete in convenzionamento e, per i soggetti già titolari di accordi contrattuali, dell'attività svolta; a tali fini si tiene conto altresì dell'effettiva alimentazione in maniera continuativa e tempestiva del fascicolo sanitario elettronico (FSE)”  Dalla lettura della norma si desume che il mantenimento dell’ accreditamento avverrà automaticamente, garantendo continuità operativa, pur in attesa dei  criteri che emergeranno dal Tavolo di lavoro.

Cosa succede nelle Regioni che hanno già avviato l’attuazione della Legge 118/2022 e del DM Salute del 19 dicembre 2022?

La sospensiva, prevista dall’articolo 36 della Legge 193/2024, porrà alcune Regioni italiane, come Toscana, Emilia-Romagna, Valle d'Aosta, Umbria e Veneto- che avevano dato attuazione all’articolo 15 della Legge 118/22 e del DM Salute del 19 dicembre 2022 attraverso delibere e specifici atti di indirizzo- di fronte a una fase di complessità normativa e operativa. Queste Regioni, avendo già avviato le procedure, si trovano, ora, a dover gestire scenari diversificati che potrebbero influire significativamente sul futuro dei loro sistemi sanitari e sociosanitari. Le procedure di accreditamento e contrattualizzazione già avviate rischiano di subire un blocco temporaneo in attesa delle indicazioni del Tavolo di lavoro istituzionale, creando un clima di incertezza per gli operatori economici coinvolti in selezioni pubbliche o avvisi di manifestazione di interesse. Tale situazione potrebbe portare a contenziosi amministrativi e a ritardi nell'erogazione dei servizi, con possibili ripercussioni sulla cittadinanza. Parallelamente, le strutture già accreditate potrebbero mantenere il loro status fino al termine del periodo di sospensione, a condizione che rispettino i requisiti di qualità e sicurezza stabiliti. Tuttavia, l'assenza di nuove selezioni potrebbe generare squilibri tra domanda e offerta, in particolare nelle aree con una carenza di strutture accreditate. Alcune Regioni, sfruttando la loro autonomia, potrebbero tentare di preservare parte delle disposizioni precedenti, adottando linee guida o avvisi già conformi al Decreto ministeriale e all'articolo 15 della Legge 118/2022. Questo approccio, se da un lato garantisce continuità operativa, dall'altro potrebbe accentuare le disparità tra territori che hanno scelto approcci conservativi e altri che hanno anticipato le riforme. Le Regioni che hanno investito risorse nella pianificazione e nell'implementazione dei nuovi criteri di accreditamento potrebbero trovarsi costrette a rivedere o sospendere i propri piani, con conseguenze sulle gare già pubblicate e sui processi di riorganizzazione delle reti di servizi sociosanitari. Questi rallentamenti rischiano di compromettere gli obiettivi di miglioramento e innovazione prefissati. In questo contesto complesso, la concertazione tra il livello nazionale e quello regionale appare cruciale per assicurare una transizione armonica e omogenea su tutto il territorio, evitando disparità e garantendo la continuità assistenziale ai cittadini.

Accreditamento e concorrenza: è necessario fare chiarezza

Il primo necessario chiarimento consiste nel comprendere bene di cosa si tratta quando si parla di accreditamento. L’accreditamento altro non è se non il processo attraverso cui è possibile individuare soggetti per la gestione di pubblici servizi. È necessario rimarcare l’accreditamento non è un qualità attribuibile solo ai soggetti privati, tant’è che il D.Lgs 502/92 prevede che anche gli enti pubblici devono essere accreditati per poter erogare prestazioni sanitarie e socio-sanitarie, in quanto servizi pubblici. L’accreditamento di per sé non da certezza che quelle prestazioni siano remunerate dal fondo sanitario. Per cui l’accreditamento viene rilasciato dalle regione a seguito del possesso dei requisiti di accreditamento e della comprovata necessità. Inoltre l’accreditamento è la conditio sine qua non per erogare prestazioni le socio sanitarie previste dalla legge – cioè i Livelli Essenziali di Assistenza -, ma di per sé non automatizza la corresponsione delle prestazioni a carico del fondo sanitario. Oltre a consentire la possibilità di erogare prestazioni socio santitarie, l’accreditamento è anche la chiave di accesso alla corresponsione delle prestazioni.

Il secondo chiarimento riguarda proprio la possibile corresponsione. È infatti necessario uno specifico accordo, che in Lombardia è chiamato “contratto”, affinché le  prestazioni vengano riconosciute a carico del servizio sanitario. Nel contratto è definito anche il limite complessivo delle prestazioni remunerabile, chiamato budget.

Alla luce di quanto sopra appare in qualche modo bizzarro il fatto che alcune regioni abbiano applicato un blocco agli accreditamenti tout-court, dal momento che la sospensione prevista dall’art.36 della L. 193/24  concerne “l'accreditamento istituzionale e la stipulazione degli accordi contrattuali per l'erogazione di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie per conto e a carico del Servizio sanitario nazionale”.  Non altrettanto logico appare invece l’impedire l’accreditamento di servizi e prestazioni non contrattualizzate, estendendo in questo modo gli effetti della sospensione. Non si tratta però di una stranezza immotivata, quanto l’effetto del Decreto del Ministero della Salute, del 19/12/2022, che prevede che l’accreditamento abbia sempre natura temporanea e sia quindi soggetto, non solo all’ovvio controllo del mantenimento dei requisiti nel tempo, ma a obsolescenza programmata. Con similare logica, lo stesso DM, tratta anche la contrattualizzazione dei posti, anche se in questo caso appare decisamente più naturale il fatto che il contratto abbia una scadenza.

Il Terzo settore di fronte alla transizione della sospensione normativa della concorrenza

In questa fase di transizione normativa, il ruolo del Terzo Settore si configura come imprescindibile e strategico. Esso non può limitarsi a una posizione di passiva attesa, ma deve rivendicare con forza la propria presenza al Tavolo di lavoro istituzionale per la revisione degli accreditamenti, portando in evidenza la sua natura distintiva rispetto agli operatori economici tradizionali. La Sentenza 131/2020 della Corte Costituzionale rappresenta una pietra miliare nel delineare il modello di amministrazione condivisa, che si differenzia profondamente da un approccio meramente competitivo e orientato al mercato. La Corte sottolinea infatti che il rapporto tra Enti del Terzo Settore (ETS) e Pubbliche Amministrazioni (PPAA) non è basato su logiche commerciali, ma su un partenariato orientato al bene comune, realizzato attraverso strumenti quali la co-programmazione, la co-progettazione e l’accreditamento. Tale modello, sancito dall’articolo 55 del Decreto Legislativo 117/2017, non solo valorizza le peculiarità del Terzo Settore, ma lo pone al centro di un sistema di welfare partecipato e inclusivo. Il principio di sussidiarietà orizzontale, richiamato dalla Corte, evidenzia il ruolo degli ETS come soggetti che, agendo in risposta ai bisogni della comunità, contribuiscono alla realizzazione degli obiettivi pubblici con modalità che superano la semplice fornitura di servizi. Questo paradigma si traduce in una democratizzazione della governance dei servizi pubblici, in cui il Terzo Settore non si limita a svolgere compiti delegati, ma partecipa attivamente alla definizione delle politiche. Inoltre, l’articolo 5 del Decreto Legislativo 117/2017 specifica che tra le attività di interesse generale rientrano interventi e prestazioni sanitarie e sociosanitarie. Ciò include, ad esempio, i servizi previsti dalla Legge 104/1992 e dal DPCM del 14 febbraio 2001, rendendo evidente come queste attività, intrinsecamente legate alla missione civica e solidaristica del Terzo Settore, debbano essere valorizzate nell’ambito dell’amministrazione condivisa. L’inclusione degli ETS al Tavolo di lavoro diventa quindi essenziale non solo per rappresentare le specificità del Terzo Settore, ma anche per evitare che le logiche di mercato prevalgano a discapito della qualità, della trasparenza e dell’efficacia dei servizi sanitari e sociosanitari. Il Terzo Settore, dunque, non è un semplice operatore economico, ma un soggetto che contribuisce in modo sostanziale alla costruzione di un welfare che risponda alle esigenze della “società del bisogno”. Escludere gli ETS dai processi decisionali equivarrebbe a ignorare il loro apporto fondamentale, compromettendo la possibilità di sviluppare soluzioni innovative e collaborative capaci di migliorare la vita delle comunità vulnerabili. In coerenza con i principi costituzionali e con il modello di amministrazione condivisa sostenuto dalla Corte Costituzionale, il Terzo Settore deve continuare a essere riconosciuto come partner privilegiato dell’amministrazione pubblica, contribuendo alla realizzazione di un sistema sanitario e sociosanitario più equo, inclusivo e orientato al bene comune.

Conclusioni

L’Articolo 36 rappresenta un’occasione per ripensare il sistema di accreditamento in una chiave più inclusiva e sostenibile e meno mercatile. Tuttavia, la sua efficacia dipenderà dalla capacità delle istituzioni e degli stakeholder, ed in primis del Terzo Settore, di collaborare per definire un modello che bilanci competitività, solidarietà e tutela del diritto alla salute dei cittadini. Il periodo di sospensione non deve essere visto come un’interruzione, ma come una fase di transizione attiva verso un sistema sanitario e sociosanitario più prossimo ai bisogni delle persone con disabilità e con fragilità. Sarà questa una delle tante sfide del 2025 che attendono le organizzazioni di rappresentanza del Terzo Settore? Saprà tutto il Terzo Settore giocare in anticipo, non attendendo i tempi supplementari, per riconoscere e farsi riconoscere come pilastro dell’interesse generale?

Per rispondere a queste domande è necessario che, gli ETS che si occupano di gestione ed erogazione dei servizi, siano convinti della loro natura di soggetti non competitivi, in modo da proporre una interpretazione dell’accreditamento, non come sistema di selezione tra competitor – tipica delle gare d’appalto -, ma come quel processo per identificare – accreditare - chi ha le competenze per operare nel servizio sanitario, in qualità di partner del sanitario pubblico.

Rivista-impresa-sociale-Massimiliano Malè Cooperativa Sociale Nikolajewka

Massimiliano Malè

Cooperativa Sociale Nikolajewka

Direttore dei servizi della Cooperativa Sociale Nikolajewka, pedagogista, consigliere di presidenza di Federsolidarietà Lombardia.

Rivista-impresa-sociale-Salvatore  Semeraro Federsolidarietà Lombardia

Salvatore Semeraro

Federsolidarietà Lombardia

Consigliere di Presidenza di Confcooperative di Milano e dei Navigli e di Federsolidarietà Lombardia e membro del Consiglio Direttivo di Anffas Lombardia, Presidente di Consorzio SiR.

Tempo di lettura: 
Argomento:  Diritto
data:  15 gennaio 2025
Sostieni Impresa Sociale

Impresa Sociale è una risorsa totalmente gratuita a disposizione di studiosi e imprenditori sociali. Tutti gli articoli sono pubblicati con licenza Creative Commons e sono quindi liberamente riproducibili e riutilizzabili. Impresa Sociale vive grazie all’impegno degli autori e di chi a vario titolo collabora con la rivista e sostiene i costi di redazione grazie ai contributi che riesce a raccogliere.

Se credi in questo progetto, se leggere i contenuti di questo sito ti è stato utile per il tuo lavoro o per la tua formazione, puoi contribuire all’esistenza di Impresa Sociale con una donazione.