Accreditamento sociosanitario: le nuove regole e i possibili sviluppi per la co-amministrazione

Le norme in materia di accreditamento sono state già oggetto di riflessioni sia su Impresa Sociale (vedi questo articolo di Semeraro e Mulè, seguito da un aggiornamento degli stessi autori sul Forum), sia su altri canali: l’autore di questo articolo, Alceste Santuari, è intervenuto ad esempio su Welforum nel dicembre 2023 e poi nell’aprile 2024. Il motivo di questo ricorrente interesse è che le norme introdotte dalla legge 118/2022 sulla concorrenza prevedono che l’accreditamento sanitario e sociosanitario (ad esempio di una struttura che accoglie persone con disabilità, o problemi di dipendenza) non sia più a tempo indefinito, ma sia periodicamente sottoposto a confronto competitivo. Questa previsione ha generato una certa apprensione nei soggetti che, a fronte di investimenti economici significativi, hanno nel corso degli anni sviluppato operato in stretta collaborazione con le aziende sanitarie e che vedono i rischi di una periodica ridiscussione di questo rapporto: in sostanza, ad esito dei procedimenti competitivi, le Aziende sanitarie potrebbero interrompere queste collaborazioni in taluni casi rinvenenti a diversi decenni orsono, e scegliere nuovi interlocutori. A seguito delle perplessità sollevate, la norma (legge 193/2024, art. 36) era stata sospesa, con la previsione di introdurre alcune revisioni alla normativa. Ora il D.L. 19/2026, convertito in legge n. 50/2026 interviene sul tema, prevedendo alcuni criteri tesi a valorizzare i legami territoriali.

Il contesto normativo

L’accreditamento istituzionale, ai sensi e per gli effetti del d. lgs. n. 502/1992 e s.m.i., consiste nel procedimento amministrativo di natura concessoria, attraverso il quale le Regioni “inseriscono” i soggetti privati, profit e non profit, nella rete di offerta pubblica dei servizi sociosanitari.  In particolare, le Regioni, che agiscono in qualità di soggetti “accreditanti”, verificano che le prestazioni e servizi erogati dalle organizzazioni private accreditate risultino funzionali agli indirizzi di programmazione regionale, siano compatibili con le risorse finanziarie disponibili, nonché siano in grado di assicurare a tutti i cittadini-utenti-pazienti i livelli essenziali di assistenza. In questa cornice, è possibile identificare l’accreditamento quale istituto giuridico collocato nella funzione programmatoria della committenza pubblica, che stabilisce un collegamento funzionale ed organizzativo tra i soggetti erogatori del pubblico servizio e le istituzioni pubbliche.

Chiarito il “posizionamento strategico” dell’accreditamento istituzionale nell’ambito del sistema sociosanitario delle prestazioni e dei servizi, occorre verificarne la natura giuridica. Si tratta di un’analisi che impatta sia sui poteri degli enti accreditanti sia sulla posizione giuridica dei soggetti accreditati. Dalla qualificazione dell’accreditamento quale atto unilaterale, discrezionale e concessorio e non soltanto autorizzativo, avente carattere vincolato, discende invero la necessità per gli enti pubblici accreditanti di valutare ex ante (nonché in itinere) i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi dei soggetti privati.  Da ciò discende che le Regioni trattengono un potere valutativo discrezionale, che si sostanzia nell’immissione di un numero limitato di soggetti accreditati nel sistema pubblico di offerta dei servizi. Il ruolo programmatorio e la discrezionalità amministrativa riconosciuti in capo alle Regioni escludono, dunque, che l’accreditamento dei servizi e delle prestazioni sociosanitarie possa essere ricondotto nell’ambito di un mercato concorrenziale. L’applicazione delle regole di mercato alle prestazioni e ai servizi sanitari trova un limite invalicabile nella previsione costituzionale finalizzata a garantire il diritto fondamentale alla salute. Rispetto a quest’ultimo diritto, un altro principio costituzionale, segnatamente, la libertà di iniziativa economica privata, appare cedevole.  Secondo questa prospettiva, pertanto, i soggetti privati non vantano un “diritto soggettivo” all’accreditamento: esso definisce invero un regime di “concorrenza amministrata” ovvero di “quasi-mercato”.

Le previsioni contenute nel d. lgs. n. 502/1992 sono state incise dall’art. 15 della legge 5 agosto 2022, n. 118, in forza del quale le Regioni sono state chiamate a riscrivere le regole che informano la disciplina dell’accreditamento istituzionale. Ricordiamo che, inter alia, l’articolo in parola prevede che “I soggetti privati … [accreditati] sono individuati, ai fini della stipula degli accordi contrattuali, mediante procedure trasparenti, eque e non discriminatorie, previa pubblicazione da parte delle regioni di un avviso contenente criteri oggettivi di selezione, che valorizzino prioritariamente la qualità delle specifiche prestazioni sanitarie da erogare. La selezione di tali soggetti deve essere effettuata periodicamente, tenuto conto della programmazione sanitaria regionale e sulla base di verifiche delle eventuali esigenze di razionalizzazione della rete in convenzionamento…”.

L’art. 15 della legge n. 118/2022 ha inteso rendere il regime dell’accreditamento istituzionale maggiormente conforme e coerente con il principio eurounitario di concorrenza, da un lato, e maggiormente orientato ai canoni dell’efficienza e di risultato, dall’altro. Da ciò discende che le Regioni, nell’esercitare la propria potestà programmatoria sui limiti di spesa sanitaria (o sociosanitaria), sono chiamate ad assicurare un equilibrato bilanciamento tra diversi principi costituzionali, segnatamente, l’interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di prestazioni sanitarie adeguate, nonché le legittime aspettative dei soggetti privati, i quali operano nell’ambito della loro libertà di iniziativa economica.

Successivamente, l’art. 36 della legge n. 193 del 2024, recante “Sospensione dell'efficacia delle disposizioni in materia di accreditamento e di accordi contrattuali con il Servizio sanitario nazionale” ha sospeso fino e comunque non oltre il 31 dicembre dell’anno in corso l’attuazione delle norme nazionali riguardanti l’accreditamento istituzionale e la stipula degli accordi contrattuali per l’erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie per conto e a carico del SSN.

I nuovi criteri introdotti dal D.L. 19/2026

Nel contesto sopra brevemente richiamato si collocano ora le disposizioni contenute nell’art. 26, D.L. 19/2026, convertito in legge n. 50/2026. Se la novella non introduce nulla di diverso rispetto a quanto già previsto dall’art. 15, legge n. 118/2022 (la selezione degli erogatori con cui stipulare degli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies, comma 1-bis, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, devono svolgersi a mezzo di una procedura ad evidenza pubblica, che, rispetti il diritto eurounitario e i principi di parità di trattamento, di non discriminazione, di trasparenza e di proporzionalità), dall’altro essa individua quali criteri premiali di selezione la capacità, la possibilità, nonché l’impegno dei medesimi soggetti privati di “salvaguardare i livelli occupazionali e la continuità assistenziale articolata per tipologia di paziente o assistito e relativa fragilità”.

Si tratta di una disposizione che valorizza l’azione, l’attività, gli investimenti di quei soggetti privati, in specie non lucrativi, che, operando a livello territoriale, sono in grado, più di altri, di raggiungere gli obiettivi indicati. Al riguardo, infatti, è opportuno precisare che la novella indica il livello occupazionale e la continuità assistenziale quali criteri premiali collocati in un contesto ovvero ecosistema locale in cui i soggetti accreditati sono chiamati a dimostrare (come efficacemente riassunto anche nello schema che apre un articolo di Franco Pesaresi che commenta questo provvedimento):

1. la propria capacità di fornire sul territorio i servizi richiesti,
2. di essere in grado di assicurare la capillarità dei servizi;
3. i volumi delle prestazioni eseguite negli anni;
4. gli investimenti realizzati per migliorare la qualità delle prestazioni e per rinnovare e aggiornare tecnologicamente gli strumenti e i dispositivi utilizzati per l'esecuzione delle prestazioni;
5. un adeguato rapporto tra personale qualificato impegnato e numero degli assistiti;
6. la capacità produttiva tale da contribuire a smaltire le liste di attesa nella branca di accreditamento.

A quanto sopra richiamato, si aggiunge anche la richiesta alle strutture accreditande operanti sul territorio di dimostrare il contributo che esse possono concretamente apportare nel sistema locale dei servizi socio-sanitari in ragione delle esperienze pregresse e consolidate nella realizzazione di livelli qualitativamente elevati di assistenza, valorizzando la conoscenza approfondita delle specificità del territorio di riferimento e dei relativi setting assistenziali, con particolare attenzione alle aree caratterizzate da bisogni complessi o da condizioni di fragilità.

Il possibile impatto della nuova normativa

In quest’ottica, l’accreditamento non costituisce più soltanto uno strumento funzionale a contemperare le esigenze di libero accesso al mercato dei servizi e delle prestazioni, da un lato, e del rispetto del fabbisogno regionale, dall’altro, ma assurge al “metodo” attraverso cui i policy makers regionali possono invero valorizzare pienamente il ruolo degli enti privati non lucrativi, in specie di Terzo settore, nell’ambito dell’integrazione sociosanitaria di livello territoriale. Un istituto giuridico, quello dell’accreditamento, che – si non si preoccupa, in modo prevalente, di delineare le regole di gioco concorrenziali, ma che si fa carico di disegnare un sistema di interventi regolato dal decisore pubblico in funzione del perseguimento di un interesse generale.

Se, dunque, la previsione normativa contenuta nella novella in esame sembra “aprire” a forme di attenuazione del principio di concorrenza o, per meglio, dire quest’ultimo, in ragione degli obiettivi di interesse generale (garanzia dei diritti fondamentali), risulta contemperato dall’esigenza di “selezionare” la platea dei soggetti che possono risultare accreditati in forza di criteri che favoriscono la territorialità e la prossimità, quali procedure possono ipotizzarsi per implementare la finalità che il legislatore intende realizzare? E ancora: è possibile distinguere percorsi e strumenti per i soggetti già accreditati e quelli da accreditare?

Quanto stabilito dall’art. 26, D.L. n. 19/2026, ovviamente, è riconducibile negli schemi generali delle procedure competitive, i cui bandi indicano le diverse clausole e criteri premiali in forza dei quali selezionare i soggetti ammissibili ad essere accreditati con il sistema sanitario regionale. Tuttavia, si potrebbe delineare, proprio in ragione della necessaria garanzia dei livelli essenziali delle prestazioni e dei livelli essenziali di assistenza, di cui gli interventi devono essere onerati, un sistema per così dire “speciale” nell’ambito delle procedure competitive, che tenga in debito conto delle peculiarità delle prestazioni e dei servizi in ambito sociosanitario.

Parimenti, lo “schema” delineato dall’art. 26 del D.L. 19/2026 sembra tuttavia richiamare, in molti aspetti, quanto già in alcuni territori regionali, proprio nel comparto specifico degli interventi sociosanitari, le aziende sanitarie e comuni, specie associati e aggregati negli Ambiti Territoriali Sociali, stanno sperimentando attraverso l’istituto giuridico dell’accreditamento “libero” ex art. 55, comma 4, d. lgs. n. 117/2017. In conformità alle disposizioni contenute nel comma in parola, le pubbliche amministrazioni procedenti devono rispettare taluni principi che informano l’azione amministrativa, quali il favor partecipationis e la par condicio, tra gli altri. Tuttavia, le medesime amministrazioni, attraverso il ricorso alle procedure collaborative di cui al Codice del Terzo settore, permettono di coinvolgere gli ETS anche e, talvolta, soprattutto, per la loro capacità di agiare in termini di prossimità, in quanto in quel e a quel territorio i medesimi Enti sono legati e radicati, potendo, in questo senso, evidenziare la loro professionalità, expertise, capacità di intervento, nonché competenza. In questa prospettiva, la valutazione circa la capacità organizzativa, la sostenibilità economico-finanziaria, l’esperienza maturata nel settore e gli altri profili richiamati dalla novella possono trovare “diritto di cittadinanza” naturaliter negli avvisi pubblici di co-progettazione finalizzata all’accreditamento.

In questo senso, la procedura di accreditamento ad esito di co-progettazione, una volta definito l’elenco / albo dei soggetti accreditati, ha come obiettivo quello di condividere le azioni e i progetti specifici ritenuti maggiormente efficaci per affrontare le tematiche relative alla fragilità, al budget di progetto, al budget di salute e alle liste d’attesa.

Nel contesto sopra delineato, quindi, le Regioni hanno a disposizione un’opportunità da sfruttare nella direzione di definire i “cataloghi” in conformità ai quali individuare i requisiti, i criteri, i servizi, le attività, i progetti funzionali alla procedura di accreditamento dei soggetti privati. In questo senso, gli Enti del Terzo settore sono soggetti privati “privilegiati” atteso che lo stesso Codice del Terzo settore (art. 1, d.lgs. n. 117/2017) assegna ai medesimi il perseguimento di finalità di interesse generale.

Alla luce di quanto sopra descritto, ben si comprende la sfida per le Regioni: esse sono legittimate ad individuare percorsi e procedure che siano in grado di assicurare al contempo i livelli essenziali delle prestazioni socio-sanitarie, escludendo motivazioni egoistiche e lucrative, la libertà degli operatori economici a fornire ed erogare i servizi e le prestazioni necessarie al conseguimento degli obiettivi di integrazione socio-sanitaria, nonché il coinvolgimento attivo dei medesimi operatori economici quando essi rivestono la qualifica di Enti del Terzo settore.