Il ruolo della società civile nelle mutue sanitarie in Belgio. Come le organizzazioni dell’economia sociale hanno affrontato la crisi sanitaria

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Introduzione

Nel marzo 2020 in tutta Europa è scoppiata una crisi sanitaria estrema e senza precedenti, che ha imposto un lockdown in gran parte della società belga. Laddove lo Stato federale, gli enti federati e le amministrazioni comunali hanno dovuto rispondere alla situazione in modo efficace, veloce e flessibile, le aziende e le organizzazioni del settore sanitario – ma anche le altre aziende pubbliche – sono state obbligate ad assicurare la continuità e la sicurezza di servizi pubblici essenziali e vitali. L’idea che il Covid-19 abbia impattato allo stesso modo l’intera società si è rivela falsa, a fronte delle accresciute disuguaglianze che si sono riscontrate e dell’aggravarsi della crisi sanitaria.

In questo saggio, dopo avere richiamato le sfide affrontate da diverse organizzazioni (pubbliche e dell’economia sociale) attive a livello europeo, e dopo avere presentato le risposte di alcuni Stati europei per fronteggiare la prima ondata di Covid-19, verrà illustrata un’analisi dettagliata del caso del Belgio, guardando in particolare all’esperienza della società di mutua assicurazione sanitaria Solidaris.

L’articolo è diviso in due sezioni: nella prima, si farà il punto sulle sfide affrontate dai servizi pubblici, richiamando il concetto stesso di servizio pubblico e di interesse generale. Verranno anche evidenziati i gruppi di popolazione che sono stati più a rischio a livello europeo in termini di salute e alcune risposte nazionali e/o locali. Dopo una panoramica sulla situazione europea, nella seconda parte sarà analizzato il caso del Belgio, grazie a quanto emerso da un’intervista con Jean-Pascal Labille, Segretario Generale della Union Nationale des Mutualités Socialistes - Solidaris (UNMS), una federazione belga di mutue sanitarie.

In questo articolo verrà inoltre enfatizzato il ruolo essenziale degli organismi parastatali, al confine tra l’economia pubblica e sociale. A causa della pandemia, molte organizzazioni dell’ESS (Economia Sociale e Solidale) hanno dovuto sospendere le proprie attività, con un conseguente impatto sui cittadini, a fronte del ruolo dell’ESS nella promozione della coesione sociale e nel fornire assistenza sociale e servizi di interesse generale laddove mancano. Fortunatamente, i beni e i servizi messi a disposizione dalle organizzazioni di mutua assistenza hanno continuato ad essere erogati.

Le sfide affrontate dai servizi pubblici durante la pandemia

Il Covid-19 non ha rappresentato un grave rischio solo per la salute, ma ha messo in luce il ruolo fondamentale dei settori pubblici collettivi e l’importanza dei servizi erogati, sebbene i lavoratori del settore non siano stati correttamente ricompensati né riconosciuti (per non parlare dei loro stipendi, spesso rimasti ai livelli più bassi).

Richiami teorici dei concetti di ‘interesse generale’ e ‘servizio pubblico’

Non appena è apparsa la vita nella società, è risultato evidente che alcune funzioni erano più facili da svolgere in gruppo che da soli. La storia mostra molti esempi di raggruppamenti di individui o di condivisione di infrastrutture per organizzare la vita collettiva. Risalgono all’antico Egitto (1400 a.C.) le origini dell’economia collettiva attraverso forme mutualistiche: associazioni religiose o di tagliatori di pietre istituirono fondi per garantire la copertura delle spese per malattia o per l'aiuto in caso di infortunio.

Nel Medioevo, oltre al clero che si prendeva cura dei “poveri”, già dal IX secolo apparvero le corporazioni o delle vere e proprie società di mutuo aiuto (ad esempio, per l’uso comune del pozzo, del forno per cuocere il pane ecc.). Altri servizi venivano forniti dai primi raggruppamenti di “economia sociale”, come la protezione (di tutti i tipi, fino all’assistenza legale) o il mutuo aiuto in caso di calamità, malattia, incidente, vecchiaia, morte. Al momento della loro fondazione, questi servizi erano erogati solo ai membri che avevano pagato una quota di adesione, ma nel tempo avrebbero avuto un’influenza di lungo termine sulla nozione di servizi di interesse collettivo e poi di interesse generale (Bennet, 1981).

Le società hanno poi subìto una più generale messa in comune di tutte quelle “funzioni che, a un certo momento, sono state giudicate indispensabili quando non venivano più soddisfatte dalla famiglia, intesa in senso più o meno ampio, dalle istituzioni religiose o dalle attività di economia privata presenti sul mercato. Come risultato della capacità di queste istituzioni di adempiere a tali funzioni, sono sorte le istituzioni legali attraverso le quali la necessità di socializzazione trova una risposta politica, ossia una risposta fornita dallo Stato” (Marcou, 2001, p. 367).

Quando gli Stati hanno iniziato ad auto-organizzarsi, molti servizi sono stati rapidamente centralizzati, a volte persino in modo autoritario, per assicurare la “sopravvivenza” del gruppo. Soprattutto a partire dal XIX secolo, i lavoratori hanno iniziato ad organizzarsi tra loro per aumentare il “fattore solidarietà”, concetto che molto tempo dopo è stato “fatto proprio” dagli Stati e dall’Unione Europea come coesione sociale.

Con lo sviluppo delle società democratiche, l'interesse pubblico può essere espresso dalle opinioni di maggioranza che emergono da consultazioni popolari e decisioni parlamentari. La nozione di interesse pubblico o generale avrà quindi contenuti ed espressioni molto doverse a seconda del periodo e del luogo. In generale, l'interesse pubblico può essere inteso come un interesse di importanza sociale che non sarebbe adeguatamente soddisfatto o protetto se il governo non intervenisse. Questo interesse pubblico viene poi scomposto in missioni pubbliche attuate nei diversi campi dell'azione pubblica di uno Stato. Tuttavia, a seconda degli Stati, si osserva una diversa interpretazione e gerarchia di queste missioni pubbliche, poiché il perseguimento dell'interesse pubblico o generale non è unidimensionale (Fournier, 2015).

Come spiegano Monnier e Thiry (1997, p. 19, 22-23), l'interesse generale è un "costrutto sociale complesso, generato progressivamente da una moltitudine di iniziative ed esperienze più o meno centralizzate o decentrate, basate sui rispettivi vantaggi e svantaggi di soluzioni di economia pubblica, privata e sociale”. Questo costrutto sociale richiede la “definizione di funzioni oggettive coerenti con la concezione dell'interesse generale specifico di ogni area di solidarietà”. E aggiungono che “la ricerca dell'interesse generale conduce spesso a indeterminazioni legate alla diversità delle possibili valutazioni dell'obiettivo stesso” e alla “coesistenza di organismi diversificati che contribuiscono, ciascuno a modo suo, alla ricerca dell'obiettivo dell’interesse generale, i cui rispettivi perimetri di solidarietà sono giustapposti", o persino sovrapposti. Secondo gli autori, “i misteri di questa alchimia socioeconomica dell’interesse generale [sono] ancora lontani dall'essere stati chiariti".

In considerazione delle differenze, tra Paesi, della forma e del contenuto del concetto di interesse pubblico o generale, è possibile affermare che ad ogni attività economica sono assegnati funzioni e obblighi di interesse generale o di servizio pubblico (in una forma o nell’altra) qualora l'iniziativa privata, il mercato e la concorrenza non garantiscono il raggiungimento dell'interesse generale. In questo caso, le autorità pubbliche devono intervenire (direttamente o tramite intermediari che possono far parte del settore privato) per garantire che l'attività sia svolta in modo più conforme all'interesse generale o all'interesse pubblico (Thiry, 1996). In base al contributo degli enti pubblici e delle imprese al raggiungimento degli obiettivi di interesse generale, è opportuno proporre una classificazione più precisa per definire le missioni del servizio pubblico. Questa classificazione segue il modello della matrioska. Nella bambola più grande si collocano le missioni di interesse generale. La bambola più piccola è relativamente facile da definire in quanto limitata al servizio minimo (vedi prossimo paragrafo). La difficoltà sta nell'individuare la bambola o le bambole intermedie che riuniscono le missioni di servizio pubblico, che sono più ristrette di quelle di interesse generale, ma più ampie del servizio minimo (Thiry, 1996).

Da una prospettiva economica, le missioni o gli obblighi di interesse generale possono essere classificati in quattro categorie:

1. "obiettivi puramente allocativi che fanno riferimento all'efficienza economica, ovvero all'efficienza nell'allocazione delle risorse [...];
2. obiettivi di redditività che possono assumere diverse forme: massimizzazione del profitto, minimizzazione dei costi, rispetto del saldo di bilancio, raggiungimento di un disavanzo massimo autorizzato, rendimento del capitale proprio limitato;
3. obiettivi di ridistribuzione tra privati, o anche tra regioni, che mirano soprattutto alla realizzazione e al mantenimento di reti e attività su tutto il territorio, tariffe preferenziali per determinate categorie di consumatori [...] o cosiddetti sistemi di perequazione tariffaria che generalmente implicano un meccanismo di sovvenzione incrociata tra attività redditizie e in perdita;
4. il contributo delle imprese alle politiche macroeconomica delle autorità pubbliche (lotta all'inflazione e alla disoccupazione, ricerca della crescita economica ed equilibrio dei pagamenti)" (Thiry, 1999, pp. 5-6).

Tuttavia, in nome dell’interesse generale, si possono assegnare altri obiettivi alle imprese pubbliche o controllate o alle attività di pubblico interesse. Questi includono interessi strategici nazionali (difesa, politica industriale, ecc.), tutela del patrimonio artistico o culturale, protezione dell’ambiente e sviluppo sostenibile, pianificazione regionale, protezione del consumatore o del cittadino, sviluppo del capitale umano, laboratori sociali per sviluppare il benessere, etc. Possiamo quindi notare che questi molteplici obiettivi non sono sempre conciliabili tra loro.

Poi ci sono le missioni e gli obblighi di pubblico servizio, che sono solo un sottoinsieme di quelli di interesse generale. Secondo Thiry (1999, p. 7), questi includono:

1. “l’efficienza economica complessiva, che prevede di prendere in considerazione gli effetti esterni, correggere le inefficienze derivanti dai monopoli, siano essi naturali o meno, la sicurezza dell’approvvigionamento, la pianificazione a lungo termine e il supporto alle azioni di Ricerca e Sviluppo;
2. missioni legate alla tutela ambientale, alla pianificazione regionale, alle esigenze del Paese e alla difesa della specificità culturale;
3. obiettivi redistribuivi, che possono essere estesi a coprire il più vasto obiettivo più dell’integrazione.”

Esistono altri due tipi di missioni e obblighi. In una bambola ancora più piccola, e perciò come sottoinsieme delle missioni di servizio pubblico, possiamo elencare le cosiddette missioni e obblighi di servizio universale, il cui contenuto varia in base al tipo di attività. Infine, un’ultima matrioska riguarda le missioni di servizio di base o minimo^[1]. In questo periodo di crisi sanitaria, è possibile tracciare un parallelo con la continuità di certe infrastrutture e i servizi di salute e sicurezza pubblica considerati essenziali. A causa della pandemia da Covid-19, molte organizzazioni sono state costrette a sospendere le loro attività. Questo ha avuto un alto costo sociale, visto il ruolo che l’economia pubblica e sociale giocano nel promuovere la coesione sociale e nel colmare le lacune nella fornitura di assistenza sociale e di servizi di interesse generale.

Le sfide sanitarie che l’Europa ha affrontato durante la pandemia

La pandemia da Covid-19 ha avuto un impatto sulla vita della popolazione fragile in tutta Europa. Secondo l’ESN (2021), tre categorie di persone sono state maggiormente colpiti da un punto di vista sanitario: bambini e famiglie (in particolare le donne), persone senza fissa dimora (a cui è stato chiesto di rimanere “a casa” e attenersi alle regole di distanziamento sociale), adulti con disabilità e anziani.

Infatti, con la chiusura delle scuole, i bambini più fragili non hanno avuto accesso ai servizi di supporto che operano proprio attraverso la scuola, ad es. la mensa o l’aiuto per i compiti. I bambini più vulnerabili sono stati i più colpiti dalla chiusura delle scuole perché i loro genitori, molti dei quali sono lavoratori essenziali in professioni poco remunerate, non hanno potuto stare con loro e supportarli. Inoltre, la pandemia ha anche visto un drammatico aumento dei casi di abuso domestico, soprattutto tra le donne e i bambini, con un forte impatto sulla loro salute fisica e mentale.

I servizi sociali di tutta Europa hanno segnalato grandi difficoltà rispetto alle persone con disabilità intellettiva e alle loro famiglie, a causa della chiusura delle strutture di supporto come i centri diurni, oltre che una mancanza di comprensione delle regole implementate dalle autorità. Allo stesso modo, un importante problema è stato individuato nell’accesso a informazioni da parte delle persone con disabilità, come la “mancanza di documentazione nella lingua dei segni o di facile lettura, dal momento che informazioni sempre nuove venivano costantemente prodotte e non potevano essere consegnate direttamente a causa delle regole di distanziamento sociale” (ESN, 2021).

Tuttavia, il gruppo di popolazione più colpito dalla pandemia sono stati gli anziani. L’alto tasso di mortalità degli anziani nelle case di riposo è stato statisticamente dimostrato. Secondo CIHI (2020), il numero di decessi dovuti al Covid nelle case di riposo durante la prima ondata, nella primavera del 2020, è stato pari a circa il 66% del totale dei decessi per Covid in Spagna, al 48% in Francia, al 34% in Germania e solo al 15% in Olanda. Nonostante questi numeri non permettano di trarre alcuna conclusione, è stato dimostrato che a causa della scarsa qualità della cura e della prossimità fisica tra i pazienti delle case di riposo, l’aspettativa di vita era più bassa che per quelli assistiti nelle loro case. Questo ha fatto emergere delle differenze tra un Paese e l’altro, in termini di qualità di servizio offerto dalle case di riposo, esplicativo anche dei diversi tassi di mortalità riscontrati tra i vari Stati europei (Flawinne et al., 2022). Con già un alto rischio di infezione da virus a causa di un sistema immunitario più debole, le persone anziane (assistiti a domicilio o nelle case di riposo) hanno dovuto affrontare una maggiore necessità di cura e di supporto. A causa del restringimento dei contatti e della scarsità nel personale di servizio, il supporto nelle attività quotidiane e nella cura della persona è drasticamente diminuito durante la prima ondata nella primavera del 2020 (ESN, 2021).

Oltre alle sfide legate alla fornitura di un supporto per le persone fragili, i lavoratori del servizio pubblico (non solo nel settore sanitario) hanno dovuto fronteggiare altre difficoltà (ESN, 2021). Innanzitutto, l’accesso ai dispositivi di protezione individuale (DPI) ha rappresentato una delle sfide principali perché, anche se i servizi sociali venivano considerati essenziali in molti Stati europei, la mancanza di DPI ha reso l’accesso ai centri più complesso. Un sondaggio organizzato dal Consiglio Nazionale Italiano degli Assistenti Sociali, ha riscontrato che circa il 30% dei lavoratori del settore ha dovuto acquistare a proprie spese i DPI mentre il 2% ha dichiarato di avere lavorato senza DPI, mettendo a rischio altri lavoratori ma anche le persone che usufruivano dei servizi (ESN, 2021).

In secondo luogo, il carico di lavoro è aumentato ma non le risorse umane. Già presente prima della pandemia, questa situazione problematica è stata esacerbata dal fatto che alcuni professionisti non potevano più lavorare. Poiché o loro stessi o i loro famigliari erano sintomatici o a rischio, hanno dovuto sottoporsi a periodi di isolamento e il carico di lavoro è stato distribuito tra i pochi lavoratori rimasti. Combinato al rischio di infezione e all’accresciuta richiesta di cura dei bambini con la chiusura delle scuole, la scarsità di personale ha costituito un problema ricorrente.

Infine, la mancanza di risorse materiali, come finanziamenti e infrastrutture adeguate, è stata una sfida importante per adattare il modo di lavorare. Questo ha riguardato sia le risorse finanziare allogate nel pieno dell’emergenza a diverse categorie della popolazione (giovani, anziani, persone che hanno perso il lavoro a causa della pandemia, ecc.), ma anche la necessità di abituarsi al telelavoro e di mettere in piedi un’assistenza da remoto (e quindi investire urgentemente nelle infrastrutture digitali, che prima erano molto limitate).

Come l’Europa ha reagito alla pandemia

La reazione dei sistemi sanitari pubblici e parastatali è stata diversa nei diversi Paesi europei. Da un lato, sono state sviluppate delle soluzioni alle sfide collettive mentre specifici sistemi di supporto sono stati implementati per le fasce più fragili: i bambini e le loro famiglie e le persone più anziane con o senza disabilità. Qui di seguito alcuni esempi, iniziando con la presentazione di alcuni provvedimenti legislativi e di coordinamento, passando per l’investimento in tecnologia, aiuti di emergenza, e infine con politiche mirate per le popolazioni più a rischio.

Per garantire la continuità di alcuni servizi pubblici (in particolare quelli sociali e sanitari), è stato fondamentale adottare rapidamente una serie di misure legislative e politiche. I governi di Spagna e Italia, ad esempio, hanno legalmente riconosciuto il carattere “essenziale” dei servizi pubblici sociali durante la crisi. L'idea di base per un rapido coinvolgimento di professionisti è stata: "andare dove sono più necessari, riorganizzare il lavoro, dare priorità al supporto per le persone attraverso servizi basati sul loro grado di bisogno e vulnerabilità, fornire ai professionisti DPI per esercitare adeguatamente le loro attività professionali" (ESN, 2021). Il coordinamento tra i livelli di governo e tra i settori (pubblico, privato e terzo settore) ha consentito la continuità del servizio pubblico, come in Italia dove “una task force della protezione civile ha coordinato tutti i professionisti e i volontari che hanno lavorato per i servizi di emergenza, informandoli tempestivamente sulle decisioni prese a livello nazionale, come ad esempio nuove misure di sicurezza e cambi di regolamento” (ESN, 2021).

In modi diversi, le autorità hanno investito in nuovi servizi tecnologici per i servizi sociali e sanitari, favorendo l’uso dei dati e l’innovazione. Qui di seguito vengono presentati tre esempi in Spagna, Portogallo e Belgio.

L’Osservatorio dei Servizi Sociali del Ministero Regionale dei Diritti Sociali e del Welfare delle Asturie ha istituito “un sistema di rilevamento precoce e monitoraggio per ottenere informazioni rilevanti quasi in tempo reale su 240 case di riposo nella regione” (ESN, 2021). I dati raccolti hanno informato le autorità su elementi come la capacità delle case di riposo e dei relativi servizi, l’impatto delle malattie tra i residenti ed il personale, informazioni sull’uso corretto dei DPI, modelli di pulizia e disinfezione.

In Portogallo, la Santa Casa de Misericordia de Lisboa, responsabile della fornitura di tutti i servizi di assistenza sociale della città, ha sperimentato la realtà virtuale per migliorare la propria fornitura di servizi sociali. L'obiettivo era combattere la solitudine e quindi avere un impatto positivo sulla salute mentale.

Infine, a Gand, in Belgio, un sistema di video-conferenza è stato implementato per permettere le visite e conversazioni. Un supporto a livello collettivo è stato sperimentato “usando video su YouTube con messaggi volti a stimolare il benessere e l’attività fisica a casa e la comunicazione con le persone che usufruivano dei servizi sociali usando app di messaggistica istantanea.” (ESN, 2021).

In conclusione, diverse azioni sono state intraprese per supportare i professionisti in prima linea, da un lato, e i gruppi di popolazione vulnerabile, dall'altro: i bambini e le loro famiglie, le persone con disabilità e gli anziani. Sono nati numerosi servizi di supporto per i professionisti del settore socio-sanitario. Prendiamo l'esempio dell'Italia, dove è stato offerto un sostegno attraverso la fornitura di DPI, test, alloggi temporanei (per proteggere i familiari dal rischio di contagio), oltre ad un supporto psicologico essenziale per rispondere a “un aumento del burnout tra i professionisti dei servizi sociali durante la pandemia" (ESN, 2021). Per quanto riguarda l'aiuto a bambini e famiglie, sono state intraprese numerose iniziative in tutta Europa, come nella regione Campania (Italia) o nel cantone di Vaud (Svizzera), dove i cittadini hanno potuto beneficiare di aiuto finanziario e garanzie in termini di sussidi per le spese sanitarie. In Germania è stato istituito un “assegno parentale e di supporto a genitori che lavorano in professioni essenziali come la sanità, i servizi sociali e la polizia” (ESN, 2021). Infine, per le persone con disabilità (giovani o meno) per le quali la situazione era più problematica, è stato fornito un supporto online. Con la chiusura dei servizi diurni, altre soluzioni hanno consentito di raggiungere le persone anziane bisognose di supporto. Ad esempio, sono stati analizzati i vari casi di assistenza domiciliare per identificare le persone più bisognose (in base alla loro rete di supporto). A Lisbona è stata data priorità alle persone anziane non autonome e isolate, o alle persone con disabilità isolate. A Barcellona è stata rafforzata la teleassistenza mentre in diversi comuni del nord della Spagna o in Vallonia è stato istituito un programma per telefonare agli anziani per verificare il loro stato di salute ed emotivo e offrire assistenza (ESN, 2021).

Le autorità pubbliche e i servizi sanitari in tutta Europa hanno affrontato problematiche simili e si sono impegnate nell’offrire assistenza alle persone che ne avevano necessità durante l’emergenza da Covid-19, specialmente durante la prima ondata.

Vedremo ora più nel dettaglio il caso del Belgio e come una società di mutua assicurazione sanitaria ha reagito per permettere ai propri membri di ridurre lo shock sanitario, sociale ed economico.

Il caso di una mutua sanitaria belga: Solidaris

Questa sezione è composta da tre parti. Nella prima, viene descritto il contesto belga e alcune delle sue caratteristiche immediatamente prima dello scoppio della pandemia. In aggiunta alle ineguaglianze sociali già esistenti, il Covid ha colpito il Belgio durante una crisi politica, in un periodo di forti malcontenti legati al lavoro e di scioperi nel settore sanitario. La seconda sezione presenta un attore essenziale, che si pone a cavallo tra l’economia pubblica e sociale, dimostrando il contributo del movimento mutualistico alla protezione sociale universale. In base a quanto emerso da un’intervista con il direttivo della principale società assicurativa mutualistica nella regione della Vallonia, la terza sezione descrive come Solidaris ha reagito alla prima ondata.

Il contesto del Belgio: la crisi politica ed i problemi del settore sanitario

L’11 marzo 2020, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha riclassificato come “pandemia” l’epidemia di Covid-19 apparsa alcuni mesi prima in Cina. Allo stesso tempo, il Belgio si trovava nel bel mezzo di una crisi politica senza precedenti dalla fine della seconda guerra mondiale: da oltre un anno non c’era più una maggioranza nel governo federale, e per quasi dieci mesi i politici avevano cercato di ristabilire una maggioranza nella Camera dei Rappresentanti, che aveva portato alle elezioni del 26 maggio 2019 (Faniel, Sägesser, 2020). Il 3 marzo 2020, nella commissione per la salute e le pari opportunità della Camera, la ministra federale alla sanità Maggie De Block, presentò i meccanismi e le consultazioni periodiche messe in atto per affrontare l'individuazione di nuovi casi di infezione. Ad accompagnare la ministra, il virologo Steven Van Gucht, direttore del neoeletto Comitato Scientifico sul Coronavirus, il quale affermò che lo scenario peggiore riguardante l’evolversi della pandemia in Belgio avrebbe previsto il ricovero di un numero di persone comprese tra le 2000 e le 3000, delle quali 700 in terapia intensiva: dati che potevano essere rapportati a quelli di una “seria epidemia di influenza”.

Le cose peggiorarono nella settimana del 9 marzo 2020. Assistemmo infatti a una prima corsa all’acquisto di prodotti alimentari a lunga conservazione (compresi pasta e riso) e di carta igienica da parte dei cittadini e, allo stesso tempo, il Consiglio Nazionale dei Medici stabilì una serie di procedure rivolte al personale sanitario, per preferire le consulenze telefoniche ai pazienti e l’emissione dei certificati medici a distanza.

Il sistema federale particolarmente complesso che caratterizza la politica belga comprende ben sette ministri della sanità con un governo federale di minoranza. I Ministri, i Presidenti delle Regioni e delle Comunità vennero chiamati ad adottare due misure chiave nella giornata del 12 marzo 2020: la chiusura delle scuole per diverse settimane (una decisione a cui il governo fiammingo non fu inizialmente in favore), e la chiusura di bar e ristoranti fino al 3 aprile (Faniel, Sägesser, 2020). Un Consiglio Nazionale di Sicurezza fatto di esperti e leader politici avrebbe avuto d’ora in poi la parola su questi temi.

In aggiunta alla crisi politica e sanitaria, che facevano a gara per avere la precedenza l’una sull’altra, la situazione del settore sanitario belga era problematica già prima dello scoppio della pandemia. Infatti, il 2019 aveva visto un inaspettato livello di conflittualità nel settore sanitario (Hirtz, Trionfetti, 2020), con tutti i sindacati riuniti a prendere iniziative e organizzare scioperi. Questo movimento inter-professionale e inter-sindacale portò a una nuova dinamica per fare convergere le battaglie in un’unica richiesta di miglioramento delle condizioni di lavoro e della qualità del servizio di cura. Tuttavia, nel corso dello stesso anno, le negoziazioni sindacali tanto nel settore pubblico quanto in quello privato restarono bloccate.

Il 2020 fu caratterizzato dai conflitti annunciati già a fine 2019 ed enfatizzati dalla gestione scoordinata della crisi sanitaria dovuta alla pandemia. I conflitti nel settore della sanità pubblica mettevano in luce le disfunzioni strutturali del modello di sanità: svalutazione del personale della sanità federale, mancanza di staff e di servizi ospedalieri, peggioramento delle condizioni lavorative del personale infermieristico, e l’incapacità di fornire un servizio di cura di qualità agli anziani. Nell’aprile 2020, questi problemi divennero l’epicentro delle crisi portata dal Covid-19 (Hirtz, Trionfetti, 2020).

Queste crisi politiche e movimenti sociali nel settore sanitario sarebbero potute apparire come secondarie se la situazione in termini di disuguaglianza nell’accesso alle cure non fosse peggiorata negli ultimi dieci anni e se una parte significativa della popolazione non fosse stata lasciata indietro. Uno studio di Baeten e Cès (2020) tende a evidenziare diverse situazioni problematiche, benché gli autori riconoscano che l’accesso complessivo alla sanità pubblica sia relativamente buono. Ma le diseguaglianze tra gruppi sociali restano significative e sono persino aumentate negli ultimi dieci anni a causa del sostanziale peggioramento della situazione dei gruppi fragili. Il rapporto – commissionato dall’Istituto Nazionale Belga per la Salute e la Disabilità (INAMI/RIZIV) – analizza le caratteristiche di coloro che devono affrontare le difficoltà maggiori nell’accesso all’assistenza sanitaria. Descrive inoltre i servizi sanitari e i prodotti per i quali le barriere finanziarie sono più importanti e analizza i principali ostacoli all’accesso. I risultati possono essere riassunti come segue:

1. In Belgio, è molto più probabile che il 20% delle persone con reddito più basso non soddisfi completamente i suoi bisogni in termini di assistenza medica e sanitaria rispetto alle persone con redditi elevati, a causa del costo delle cure^[2].
2. Rispetto ad altri Paesi europei, il sistema sanitario belga non ha delle buone performance in termini di accesso alla sanità per i gruppi di popolazione più svantaggiati^[3].
3. La copertura dei costi di ricovero da parte dell’assicurazione sanitaria privata è molto bassa rispetto ad altri Stati europei. Alcuni pazienti hanno posticipato un ricovero in ospedale per non aumentare i propri debiti^[4].

Queste difficoltà potrebbero essere superate in modo relativamente semplice grazie a diverse misure, come la semplificazione amministrativa, il diritto automatico alla cura, la presenza di personale di servizio che aiuti la popolazione in condizioni precarie o le persone prive di competenze digitali e/o di dispositivi elettronici, un numero sufficiente di medici in prima linea nelle zone più remote delle città e nelle aree rurali, etc. Ma tutti questi servizi sono stati scardinati anno dopo anno per “risparmiare” e diminuire il deficit pubblico. Decenni dopo, il costo si è rivelato essere più alto dei risparmi fatti.

Le società di mutua assicurazione sanitaria in Belgio: tra il settore pubblico e l’economia sociale 

In Belgio, le mutue sono strettamente coinvolte nella gestione delle assicurazioni obbligatorie e si pongono come intermediari tra l’Istituto Nazionale per l’Assicurazione Sanitaria e per la Disabilità ed i cittadini. La legge prevede che le mutue possano acquisire o mantenere lo status di personalità giuridica soltanto se partecipano alle assicurazioni sanitarie obbligatorie, e se propongono almeno un servizio di assistenza finanziaria ai loro membri e alle persone a loro carico. Ciò dovrebbe essere fatto rispettando i costi risultanti dalla prevenzione e dal trattamento della malattia e della disabilità o assicurando un compenso nell’eventualità dell’inabilità al lavoro (Legge del 6 agosto 1990, Art. 3).

In aggiunta ai servizi legati all’assicurazione obbligatoria per la salute e la disabilità, le mutue offrono anche una vasta gamma di servizi che possono essere inclusi tra le clausole assicurative libere e integrative; questi servizi variano da una società all’altra. Ad esempio, una mutua può offrire ai suoi membri una diaria da ricovero per coprire i costi che restano a loro carico a seguito dell’intervento obbligatorio della mutua. Può inoltre fornire assistenza per svariati tipologie di servizi sanitari: omeopatia, agopuntura, trattamenti chiropratici o di osteopatia; contraccezione; trattamento dell’obesità; terapia del linguaggio; trattamenti di odontoiatrici; occhiali da vista; pedicure; vaccinazioni, ecc. Le mutue possono anche offrire dei sussidi e/o assistenza in caso di nascita o adozione, e fornire supporto finanziario per i costi legati alle attività sportive, all’asilo nido nel periodo di vacanza scolastica. Infine, offrono specifici servizi aggiuntivi per i loro membri: cure infermieristiche; assistenza famigliare; assistenza domiciliare per adulti non auto-sufficienti e bambini ammalati; consegna a casa di pasti caldi; prestito, acquisto o noleggio di attrezzatura medico-sanitaria; telemedicina; cure palliative a domicilio; pianificazione famigliare; trasporto, ecc. Per potere fare uso di questi servizi, un call center è disponibile 24 ore al giorno, 7 giorni su 7, e l’uso di questi servizi ha un costo spesso inferiore a quello di acquisto grazie ai benefici derivanti dal sistema di assistenza mutualistico.

La definizione di economia sociale menziona esplicitamente le mutue tra le sue componenti. In Belgio, tuttavia, lo status delle mutue è speciale; infatti, nella loro funzione di fornitori di assicurazioni obbligatorie per la salute e la disabilità, le mutue si pongono quasi come organismi parastatali. La pressoché totale integrazione delle mutue nel sistema di sicurezza sociale ha giustificato la creazione di un organismo di controllo e regolamentazione, l’OCM - Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités, al quale le mutue devono rispondere. Alcuni analisti ritengono pertanto che le mutue, non avendo una piena autonomia di gestione, non possano rientrare tra le organizzazioni dell’economia sociale. Le mutue sono incluse nel settore della PA da parte della Banca Nazionale del Belgio, almeno per quella parte delle loro attività legata all’assicurazione sanitaria e per la disabilità.

Tuttavia, secondo i ricercatori del CES o del CIRIEC^[5], vi sono almeno tre motivi per cui le mutue dovrebbero essere considerate organizzazioni di terzo settore o nell’economia sociale. Il primo riguarda le loro attività: oltre all’implementazione di assicurazioni sanitarie obbligatorie, le mutue sviluppano anche in modo autonomo un’assicurazione complementare e molto diversificata e numerosi servizi sociali, con particolare riferimento all’assistenza domiciliare, che rientrano nell’ambito dell’economia sociale. Il secondo motivo è storico: nonostante le mutue siano ormai diventate quasi delle istituzioni parastatali, originariamente erano classificate come organizzazioni dell’economia sociale. Infine, dal punto di vista legale, sono ancora entità separate dallo Stato. Le mutue sono pertanto considerate, in modo pressoché consensuale, come una componente dell’economia sociale.

Si elencano di seguito otto benefici che caratterizzano le mutue sanitarie, richiamati anche da ISSA (2013):

• le mutue riducono le barriere finanziarie;
• si focalizzano sulla soddisfazione dei bisogni dei loro membri;
• rendono la sanità più accessibile e gestibile per i loro membri;
• promuovono il legame sociale;
• coprono tutti i segmenti della popolazione, compresi quelli più a rischio o svantaggiati;
• sono resilienti alle crisi;
• hanno una prospettiva di lungo termine;
• non sono soltanto “contribuenti” ma anche “attori” e promuovono l’informazione e l’educazione dei pazienti.

La prossima sezione presenta come un’importante società di mutua assicurazione sanitaria belga, Solidaris, abbia contribuito a mitigare la crisi sanitaria per i suoi membri. Questa sezione include inoltre alcune affermazioni di Jean-Pascal Labille, Segretario Generale della Union Nationale des Mutualités Socialistes - Solidaris (UNMS).

Come Solidaris ha reagito alla crisi

Nella gestione della crisi sanitaria, Solidaris ha agito su tutti i fronti: si è espressa come un attore sociale e politico sui media, adattando i suoi prodotti e sviluppando nuovi servizi allo scopo di rispondere alle conseguenze sociali ed economiche della crisi. Inoltre, è riuscita ad evitare che i suoi servizi venissero chiusi. Operando con il suo network di associazioni e di lavoratori in prima linea per mantenere l’accesso a una sanità di qualità – e con i sindacati per valorizzare il lavoro di tutte le professionalità del settore durante la crisi – Solidaris ha dimostrato “una straordinaria flessibilità e agilità nel migliorare la sua efficienza istituzionale, dando maggiore credibilità al ruolo indispensabile che la nostra società mutualistica occupa nel sistema sanitario belga: un attore tecnico con un alto valore aggiunto nella gestione assicurativa e un attore politico in difesa dei diritti sociali dei cittadini.” Le innumerevoli ore lavorate e la flessibilità dei lavoratori in prima linea hanno permesso alle mutue, di agire come “intermediari” tra lo Stato e i cittadini, sulla base delle esigenze individuali dei loro membri.

Sono stati individuati quattro assi nella risposta di Solidaris alla crisi sanitaria: la risposta inter-mutualistica all’interno del sistema di tracciamento, un rafforzamento della presenza della società di mutua assicurazione tra i suoi affiliati, la fornitura di risposte all’emergenza psicologia e al deterioramento della salute mentale, e infine la sicurezza del mantenimento dei prezzi per il servizio offerto. Ogni punto sarà descritto nel dettaglio dei prossimi paragrafi. Le risposte di Solidaris si sono pienamente espresse durante la prima ondata della pandemia nella primavera del 2020, ma la maggior parte sono rilevanti ancor’oggi.

La risposta inter-mutualistica nel sistema di tracciamento

Dall’inizio della pandemia, le società di mutua assicurazione sono state coinvolte come operatori nel tracciamento dei contatti per interrompere le catena di trasmissione del virus nelle tre regioni del Paese. A questo scopo, hanno immediatamente attivato delle procedure di tracciamento oltre che importanti linee guida, specialmente in termini di protezione della privacy.

Data l’importanza e l’urgenza del compito e la richiesta delle autorità, tutte le società di assicurazione sanitaria del Belgio si sono consorziate con delle compagnie di call center – incluse quelle dell’economia sociale – e con delle agenzie interinali per organizzare, in poche settimane, un sistema di tracciamento dei contatti supportato da un’architettura informatica sviluppata da Sciensano (l’Istituto nazionale di sicurezza pubblica) e SMALS (l’organizzazione responsabile degli aspetti informatici presso le amministrazioni federali).

Le informazioni sui pazienti positivi arrivavano elettronicamente su una piattaforma. Gli addetti dei call center contattavano telefonicamente i positivi per stilare, attraverso una traccia preimpostata, una lista dei loro contatti ai fini del tracciamento, oltre che fornire informazioni su regole da rispettare e inviare il certificato ufficiale di quarantena e, se necessario, un codice per svolgere un test PCR. Se ritenuto necessario sono state contattare anche le case di riposo, le scuole, le aziende di medicina del lavoro affinché potessero prendere delle misure al loro livello. Se il call center non riusciva a contattare la persona entro 48 ore o se la persona si rifiutava di collaborare, un operatore veniva mandato a casa dell’interessato. Questo contatto personale e fisico si è rivelato estremamente importante per dare spiegazioni e convincere.

Come attore di prossimità, le mutue si sono particolarmente impegnate a fornire operatori sul campo all’interno di squadre. Gli accordi di lavoro erano flessibili e si sono evoluti in base all’andamento della pandemia. Si è iniziato con 400 operatori nei call center e 150 operatori disponibili per le visite sul campo. Questo numero è aumentato a luglio 2020, con l’introduzione di altri 90 operatori di call center e 8 operatori sul campo. Il carico di lavoro veniva costantemente monitorato.

I consorzi hanno anche gestito e processato le informazioni sulle persone residenti all’estero o sugli stranieri che avevano avuto contatto con cittadini belgi affetti da Covid-19 (ad es. Processando l’”Early Warning and Response System” (EWRS) dell’Unione Europea e i moduli di localizzazione dei passeggeri).

Il rafforzamento della presenza delle società di mutua assicurazione con i loro membri

Le conseguenze della crisi sanitaria si sono riflesse in una crescita delle situazioni precarie da un lato, e in un conseguente aumento nelle richieste di assistenza ai servizi sociali e sanitari dall’altro lato.

Due categorie di persone/famiglie sono state particolarmente colpite dall’emergenza sociale:

• persone vulnerabili o in situazioni precarie, e che lo erano già prima della crisi;
• persone (lavoratori o meno) impattate dalla situazione di crisi sanitaria, indebolite dalla perdita di un reddito, e/o dalla chiusura dei loro punti di riferimento.

Durante la prima ondata da Covid-19, Solidaris, attraverso il suo supporto domiciliare e con i servizi di cura, ha giocato un ruolo molto importante nel fornire aiuto alle persone più vulnerabili nei loro rispettivi contesti abitativi. In questo senso, secondo Jean-Pascal Labille: “il nostro network ha davvero assunto il suo ruolo come collegamento essenziale nella catena di assistenza e cura in prima linea, evitando così un’esplosione nel numero di ricoveri e una saturazione dell’intera rete”.

Infatti, nonostante la mancanza di DPI e il contesto preoccupante, grand parte dei lavoratori del settore (assistenti famigliari, infermieri, aiuti domestici, insegnati di scuola dell’infanzia, lavoratori nell’ambito della telemedicina, lavoratori che consegnano pasti a domicilio, coordinatori delle attività di cura e assistenza...) hanno continuato ad andare a casa delle persone che seguivano, assicurando così che queste categorie così fragili (fisicamente, mentalmente e socialmente) non cadessero in uno stato di totale isolamento o in un declino fisico, psicologico e sociale. Inoltre, è stata data particolare attenzione alle persone anziane che vivono sole, per assicurare che ci si prendesse cura di loro.

Dare risposta all’emergenza psicologica e ai problemi di salute mentale

Gli effetti della crisi sanitaria da Covid-19 sul benessere sono immense e all’isolamento che ne è conseguito si è sommata poi una nuova crisi economica, che ha caratterizzato la fine del 2021 e l’inizio del 2022, con un’inflazione record dovuta all’aumento dei prezzi dell’energia. Diversi studi (Panchal et al., 2021; WHO, 2020) sottolineano il fatto che la società non debba solo affrontare la somma degli effetti psicologici di queste due crisi, bensì la loro moltiplicazione. Ci si deve aspettare la minaccia di uno shock post-traumatico individuale e collettivo (all’incrocio tra l’ambito medico, psicologico e sociale), tanto più che il burnout e lo stress al lavoro erano già esplosi in anni recenti, impattando considerevolmente il numero di persone non in grado di lavorare, che era aumentato del 70% in dieci anni in Belgio (secondo le statistiche dell’ONSS^[6] che si riferisce in particolare alle lunghe assenze dal lavoro dovute a fattori psicologici).

Solidaris è stata coinvolta nella gestione dei traumi psicologici generati dai vari lockdown. Alcune professioni e categorie di persone sono state particolarmente coinvolte. L’impatto sociale ed economico della pandemia ha avuto notevoli effetti sulla salute mentale dei liberi professionisti che hanno dovuto chiudere le loro attività, i negozi, dai quali spesso dipendeva un’intera famiglia. Per evitare situazioni disperate e il rischio di suicidio, e per rispondere ai bisogni crescenti dei lavoratori autonomi in difficoltà, il Centro di Riferimento per la Prevenzione dei Suicidio ha deciso di sviluppare il progetto APESA Vallonia (Aiuto Psicologico per gli Imprenditori in situazione di forte difficoltà) supportato dall’organizzazione non profit Un Pass dans l’impasse e dalle autorità pubbliche della Vallonia. Insieme, hanno organizzato una linea telefonica gratuita per supportare concretamente i lavoratori autonomi in difficoltà: membri di tribunali, contabili, sindacati, impiegati di banche, ecc. sono stati formati per identificare le persone in questa situazione di bisogno. Il loro ruolo è stato quello di inviare un’allerta affinché uno psicologo contattasse queste persone in difficoltà e fornisse un supporto psicologico.

Assicurare il mantenimento dei prezzi

Infine, è chiaro che non tutte le persone sono uguali di fronte al coronavirus. Bisogna ricordare che le persone con livelli più bassi di istruzione, con un background di immigrazione, svantaggiate a livello socio-economico sono anche spesso vittime di malattie croniche. Solidaris ha posto particolare attenzione al mantenimento dei prezzi per i pazienti, affinché ad un ritardo nella fornitura delle cure dovuto all’emergenza sanitaria non si aggiungesse un aumento dei costi.

A questo proposito, sono state adottate delle misure per rendere gli interventi più flessibili: l’estensione del limite di età per gli interventi odontoiatrici, l’uso degli occhiali da vista e la terapia del linguaggio; le consultazioni psicologiche sono state estese all’intera popolazione ed il numero dei servizi annuali è aumentato da 8 a 12; sono stati agevolati i rimborsi spese nelle fasi di pre e post ricovero. Infine, Solidaris ha coperto i servizi di igiene dentale per le persone assicurate che si trovavano all’estero, anche se la copertura sarebbe stata limitata al Belgio. È stata poi accolta la richiesta di Solidaris di non fare pagare ai pazienti costi supplementari (costi di dispositivi di protezione individuale e degli interventi di igienizzazione). Infine, a seguito di azioni congiunte con un sindacato, i sussidi per la disabilità sono stati temporaneamente aumentati per i redditi bassi e medi, con un minimo garantito di 61.22 € al giorno, così da essere in linea con i sussidi temporanei per la disoccupazione dovuta al coronavirus.

Jean-Pascal Labille ha concluso ricordando che “Solidaris è più mobilizzata che mai a difendere queste preziosi traguardi e a rafforzare l’obiettivo comune per avere una sanità di qualità e accessibile a tutti”.

Conclusioni

Benché tutta la popolazione sia stata colpita, la crisi sanitaria ha maggiormente interessato le fasce più deboli. In tutta Europa sono numerosi gli esempi di servizi pubblici e organizzazioni dell’economia sociale che hanno lavorato congiuntamente per mitigare gli effetti della pandemia. In particolare, in Belgio ci siamo focalizzati sul ruolo di una società di mutua assicurazione sanitaria che si è posta come un interlocutore con le autorità pubbliche. È importante ricordare che Solidaris fa parte di una rete belga di mutue non solo in virtù delle sue sedi e uffici, ma soprattutto grazie ai numerosi contatti con le associazioni del settore non profit che costituiscono la “rete” di servizi rivolti ai soci. Questa rete è basata su una partnership – win-win e conveniente – tra le autorità pubbliche (dal livello federale a quello locale) e i servizi essenziali di carattere pubblico e sociale forniti dal “costrutto mutualistico”. La rete permette all’intero sistema di funzionare, poiché le mutue hanno una conoscenza approfondita dei propri soci^[7]. Questo spiega anche la capacità di queste mutue (e sindacati) di federarsi e mobilitarsi attorno a una necessaria "solidarietà". La crisi sanitaria ha anche messo in evidenza il ruolo “sociale” e di “educazione popolare” delle mutue. Infine, le società di mutua assicurazione sembrano essere a disposizione di tutti, in tutte le fasi della vita, per accompagnare e offrire servizi che “facilitano” la gestione dei rischi della vita. Si tratta sicuramente di un sistema assicurativo, ma mutualizzato in molti sensi del termine.

Tuttavia, se guardiamo a che cosa è successo al di fuori della sfera sanitaria durante la pandemia, noteremo che è avvenuta una ripartizione ineguale dei profitti tra coloro che ne hanno guadagnato un beneficiato economico (come i supermercati o la cosiddetta economia delle piattaforme) e i loro dipendenti. Questo ci ricorda il divario politico che potrebbe emergere in molti stati membri dopo il Covid, poiché il mancato riconoscimento del ruolo dei lavoratori essenziali non si limita al Belgio. E mostra, da un lato, il ruolo fondamentale che giocano le organizzazioni e le imprese del settore non profit e, dall’altro lato, l’intervento primario dello Stato (che sia attraverso delle regolamentazioni o la fornitura di beni e servizi) nella costruzione di un mondo post-Covid.

DOI: 10.7425/IS.2022.01.22

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Siti web

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http://www.ces.uliege.be/mutualites/